woensdag 10 januari 2018

Er is ook kritiek op het concept ‘positieve gezondheid’

Debat

In het themanummer 04 over ‘positieve gezondheid’ van het Tijdschrift Positieve Psychologie, november 2017, is een kritisch artikel opgenomen van Van Staa, Cardol en Van Dam. Onder de titel ‘Niet nieuw, onduidelijk, misleidend en niet zonder risico’ geven zij een overzicht van hun bezwaren tegen het concept ‘positieve gezondheid’ van Huber et al. (2016) aan de hand van drie thema’s: (I) kritiek op conceptueel en methodologisch niveau, (II) de praktische uitvoering en toepassing, en (III) een waarschuwing voor de mogelijke gevolgen. Zij roepen op tot een debat.

Het is altijd goed om een debat te voeren. Dit werkt vaak verhelderend en kan leiden tot vooruitgang rond nieuwe ideeën. En daar willen wij graag aan bijdragen. Bovendien horen ook wij, naast enthousiasme, kritiek zoals beschreven in het artikel van Van Staa en collega’s. Blijkbaar is het concept, of de presentatie ervan, onduidelijk. We zijn het met de schrijvers eens wat betreft de verwarring. Maar wij komen tot een andere conclusie over de betekenis van het concept. Voor ons gaat het niet te ver: wij zien het als een belangrijke stap in de goede richting in het denken over gezondheid. Het gaat ons juist niet ver genoeg. Want wanneer de visie op gezondheid als een complex dynamisch systeem volledig en tot in alle consequenties wordt gevolgd wordt het gemakkelijker om erover te praten.
 

(I) Conceptueel onduidelijk.
In het concept van Huber et al. wordt gezondheid beschreven als een ‘vermogen om zich aan te passen en een eigen regie te voeren’. Daarmee wordt het een complex en dynamisch begrip. Dat vinden wij een grote winst. Maar vervolgens delen zij de positieve gezondheid op reductionistische wijze op in zes dimensies: lichaamsfuncties, mentale functies en de mentale beleving, spirituele dimensie, kwaliteit van leven, sociaal-maatschappelijke participatie en dagelijks functioneren.
Dat werkt verwarrend. Complexiteit en reductionisme gaan namelijk niet goed samen. Op deze manier wordt het lastig te redeneren over zaken die Van Staa et al. aanhalen in hun artikel zoals: ‘classificatie’, ‘waar ligt de grens tussen ziek en gezond’, ‘waar zijn de objectiveerbare aandoening of stoornis […] gebleven’ en ‘oorzaak en gevolg lopen door elkaar heen’. Dit zijn thema’s die bij een reductionistische aanpak passen, maar niet bij complexiteit. Het zichtbaar maken van enerzijds de aspecten van een complex systeem en anderzijds de wens reductionistisch te werk te gaan kan deze verwarring opheffen. Gezondheid als geheel is complex. Dat sluit echter niet uit dat op deelgebieden onderzoek mogelijk is met soms duidelijke resultaten. Het uit elkaar houden van deze invalshoeken werkt verhelderend.

(II) Praktische uitwerking.
Onduidelijkheid over de praktische uitvoering leidt tot kritiek als ‘[..] past in neoliberale beleidstaal van (kosten)beheersing en maakbaarheid, eigen verantwoordelijkheid en zelfredzaamheid, terugdringing van aanspraken op collectieve middelen en de participatiesamenleving’, ‘victim blaming’, ‘verplichting om te werken aan je gezondheid, verantwoordelijkheid te nemen voor je gezondheidsgedrag en positief te zijn’, ‘de dwang om niet meer te denken in beperkingen, maar in mogelijkheden’ en ‘verzet […] tegen zulk versluierend taalgebruik en het voortdurend benadrukken van kansen en mogelijkheden zonder de erkenning van narigheid, verlies of inherente kwetsbaarheid’. Allemaal veelgehoorde misverstanden.
Dit heeft naar onze mening te maken met het ontbreken van een duidelijke werkvorm. Wij hebben inmiddels veel ervaring met het oplossingsgerichte model, een pragmatische stroming, ontstaan in de psychotherapie in de jaren tachtig van de vorige eeuw. Het is uitgegroeid tot een volwassen werkvorm die bij uitstek geschikt is voor complexe vraagstukken waar een reductionistische aanpak niet nodig, niet gewenst is of gewoon niet werkt. Het draait om het vinden van wat voor deze patiënt op dit moment in deze context werkt. Het betreft een samenwerking waarbij het de taak van de professional is om patiënten uit te nodigen anders te denken, hun gewenste toekomst te beschrijven, positieve verschillen op te merken en vooruitgang te boeken. Dit heeft niets te maken met neoliberaal gedachtengoed, ook niet met victim blaming, maar wel met autonomie, competentie en verbondenheid (Ryan & Deci, 1987). De patiënt is immers zelf expert van zijn eigen leven en context. Naar onze mening vragen complexe onderwerpen om een aanpak die hierop specifiek toegerust is. Het oplossingsgerichte model is een goed voorbeeld hiervan.
 

(III) Waarschuwing
Een ander kritiekpunt is dat het concept van Huber et al. ‘geen onderscheid maakt tussen goede of gezonde aanpassingsvormen en adaptatiemechanismen die we over het algemeen niet positief vinden (zoals huiselijk geweld accepteren, roken om stress te hanteren)’. Wij stellen voor om het eens als volgt te bekijken. Een professional en patiënt die het begrip positieve gezondheid hanteren beschikken over dezelfde kennis en onderzoeksresultaten als zij die het traditionele model toegedaan zijn. Hoe zien Van Staa en collega’s hier een verschil wanneer een onderscheid goed/fout of gezond/ongezond gemaakt zou worden? Hoe zullen professional en patiënt anders handelen wanneer dit onderscheid gemaakt wordt?
 

Is het concept van Huber te breed? Leidt het gespreksmodel Mijn Positieve Gezondheid (MPG) tot het zoeken naar geluk of ‘het goede leven’ in plaats van naar gezondheid? Dat weten we niet. Wat we wel weten is dat het oplossingsgerichte model niet werkt met een MPG-model, maar open vragen stelt over wat mensen willen bereiken en over wat er werkt in hun leven. Bovendien nodigen deze oplossingsgerichte vragen uit om in actie te komen. Uit de uitgebreide oplossingsgerichte literatuur kennen we niet het thema ‘te breed’. Wel is uit de literatuur binnen de psychotherapie bekend dat oplossingsgericht werken leidt tot kortere behandelingen dan bij traditionele vormen van psychotherapie, de autonomie van de patiënt goed is gewaarborgd en er minder burnout is bij hulpverleners (Franklin et al., 2012, Stams et al., 2006, Medina & Beyebach, 2014). Je zou dus bijna denken dat mensen op deze manier sneller weten hoe ze het moeten aanpakken of waar ze moeten zijn. En het beschreven risico dat ook overheden, sportverenigingen of kerken zich gaan bezighouden met het gezondheidsdomein vinden wij niet erg.
 

Het oplossingsgerichte model kan naar onze menig goede diensten bewijzen als werkvorm bij (positieve) gezondheid. Daarbij zal ook nagedacht moeten worden over hoe dit te combineren is met ons traditionele medische model. Deze combinatie hebben wij Positieve Gezondheidszorg genoemd.
 

Met ons concept Positieve Gezondheidszorg hanteren wij de volgende aannames:

  1. Gezondheid is een complex (niet-lineair), dynamisch systeem.
  2. Op deelgebieden binnen het gezondheidssysteem zijn er relatief overzichtelijke en stabiele trajecten waar oorzaak en gevolg te herkennen zijn, waar een reductionistische werkwijze mogelijk is en resultaten uit onderzoek een verschil maken.
  3. Er zijn twee fundamenteel verschillende wegen om vraagstukken te benaderen. In termen van wetenschapsfilosofie: het paradigma van de analyse en het paradigma van de synthese.
  4. Binnen het gezondheidsdomein zijn beide paradigma’s nodig voor een compleet beeld.
  5. Voor beide paradigma’s zijn afzonderlijke, maar te combineren werkvormen nodig.

Het oplossingsgerichte model is een werkvorm die goed te combineren is met het reductionistische medische model. Bij een oplossingsgerichte aanpak wordt gebruik gemaakt van alles wat werkt in het leven van de patiënt. Resultaten uit onderzoek worden daarbij gezien als goede voorbeelden en niet als richtlijnen of protocollen. Om een voorstelling te maken van hoe een integratie van het medische en oplossingsgerichte model eruit kan zien gebruiken we ‘the entropy model of uncertainty’ van Hirsh, Mar en Peterson (2012), gebaseerd op de informatietheorie. De informatietheorie is ontwikkeld om in een complexe dynamische omgeving keuzes te maken, een richting te kiezen. Een dynamische omgeving verandert voortdurend en de richting moet mee veranderen. Hoe wordt de richting bepaald? Het entropiemodel gaat ervan uit dat een organisme, net als elk zelf-organiserend systeem, belang heeft bij het beperken van de entropie, ook wel vertaald als onzekerheid of wanorde. Hirsh et al. stellen dat doelen en overtuigingen het aantal handelingsmogelijkheden kleiner maken en helpen de entropie beperkt te houden. Wij stellen dat resultaten uit onderzoek ook onderdeel zijn van deze ‘overtuigingen’ en dus ook het aantal opties beperken. Bewijs uit onderzoek dat sterk is én past bij de context van de persoon kan het aantal keuzemogelijkheden sterk terugbrengen: de laagste entropie bepaalt de richting. En omdat de omstandigheden steeds veranderen is dit een doorlopende cirkel.
 

Wat is voldoende bewijs? Een mooie ontwikkeling is de lopende discussie over het aanscherpen van de p-waarde-drempel naar 0,5 procent, in plaats van de klassieke 5 procent (Benjamin, 2017). Dit maakt de noodzaak van een andere aanpak naast de reductionistische in één klap een stuk groter.
 

Bij artsen die al werken met een combinatie van het medische en het oplossingsgerichte model varieert de balans per consult. Bij sommige psychische klachten kan een consult (bijna) volledig oplossingsgericht verlopen. Soms beperkt het zich slechts tot enkele oplossingsgerichte vragen als: Wat hebt u al gedaan tegen de hoofdpijn dat hielp? Daar tussenin ligt misschien wel de belangrijkste rol: Hoe vertaal je resultaten uit onderzoek (met gemiddelden) naar de individuele patiënt?
 

We realiseren ons dat er nog veel onderzoek en praktijkervaring nodig is. Maar naar onze mening zijn er goede redenen om door te gaan met het verder ontwikkelen van mogelijkheden rond positieve gezondheid (en positieve gezondheidszorg).

 

Literatuur

Bannink, F.P. & Jansen, P.J.H.A. (2017). Positieve gezondheidszorg. Amsterdam: Pearson.
Deci, E. L., & Ryan, R. M. (1987). The support of autonomy and the control of behavior. Journal of Personality and Social Psychology. 53, 6, 1024-1037.
Franklin, C., Trepper, T.S., Gingerich, W.J., & McCollum, E.E. (2012). Solution-focused brief therapy. A handbook of evidence based practice. New York: Oxford University Press.
Stams, G.J., Dekovic, M., Buist, K., & Vries, L. de (20016). Effectiviteit van oplossingsgerichte korte therapie: een meta-analyse. Gedragstherapie, 39, 2, 81-94.
Medina, A., & Beyebach, M. (2014). The impact of solution-focused training on professionals’ beliefs, practices and burn-out of child protection workers in Tenerife Island. Child Care in Practice, 20, 1, 7-36.
Hirsh, J.B., Mar, R.A., & Peterson, J.B. (2012). Psychological entropy: A framework for understanding uncertainty-related anxiety. Psychology Review, 119, 2, 304-320.
Benjamin, D.J. (2017). Redefine statistical significance. Nature Human Behaviour, September 2017
 https://www.nature.com/articles/s41562-017-0189-z

 

 

Over de auteur: Fredrike Bannink & Pieter Jansen



Geef hieronder uw reactie op dit nieuwsitem

Leave this one empty:
Naam:
Don't fill in data here:
Reactie:
Don't put anythin in here:
CAPTCHA Image
Neem de code over

Nog geen reacties geplaatst
    Uw internetbrowser is verouderd.

    Voor een goede weergave is een recente versie van uw browser vereist.